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未成年の方同意書

未成年の手術について
未成年の手術について

当院に限らず、未成年者の手術の場合、親権者(保護者・ご両親どちらか)のご同意が必要になります。 手術を受けられる際に、ご同伴頂くか、“未成年同意書”をご持参下さい。

未成年同意書
池袋GOHクリニック 御中
本日、 依頼者:          が
『術名:                 』 の手術を受ける事に同意致します。
治療方針や治療内容については十分説明を受け、すべて了承致しました。

尚、このたびの治療に関連して、緊急にあるいは医学的に必要な処置が

発生した場合は、貴院の指示に従いますので善処されることを希望します。
平成  年  月  日
依頼者:住所
氏名                        

親権者:住所

氏名                        

続柄(        )

池袋GOHクリニック
〒171-0022 東京都豊島区南池袋1-19-3 池袋嘉泉ビル4F
TEL 03-5944-8411


 
 
診察内容
若返り  脂肪吸引・痩身  バスト  まぶた・目元  鼻・アゴ  輪郭  美肌・疲労回復注射  ワキガ・多汗症  婦人科  ホクロ・イボ  その他の治療  プチ整形
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